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La sibutramine : une molécule pour maigrir durablement ?
Nous disposons maintenant d'assez de recul pour évaluer les tenants et les aboutissants des médicaments proposés dans le traitement de l'obésité. Pour que ceux-ci soient utiles, il faut que leur effet se situe dans le long terme car l'obésité est une maladie chronique dans laquelle la plus grande difficulté ne consiste pas à maigrir mais à maintenir la perte de poids dans le temps. C'est pourquoi un médicament mal toléré, qui ne pourrait être prescrit que sur une période de temps brève, n'est pas adapté au traitement de l'obésité.
C'est dans ce contexte qu'est apparue il y a quelques années la sibutramine, une molécule dérivée des amphétamines mais qui s'en distingue par plusieurs points : elle n'induit pas de phénomène de dépendance et l'augmentation de la dose ne provoque aucun plaisir particulier. A la différence de ses prédécesseurs comme la dexfenfluramine (Isoméride) qui a malheureusement défrayé la chronique pour ses effets secondaires mortels (hypertension artérielle pulmonaire primitive), la sibutramine semble très bien tolérée, même dans les études qui s'étendent sur une période de 1 ou 2 ans.
La sibutramine est commercialisée dans différents pays sous les marques Méridia et Reductil, et en France, sous la marque Sibutral.
La sibutramine est une amine tertiaire, métabolisée par le foie où elle donne naissance à deux métabolites actifs pharmacologiquement : la desmethylsibutramine et la didesmethylsibutramine.
Les mécanismes d'action des métabolites de la sibutramine sont basés sur l'inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline (et de la dopamine), et présenteraient deux activités :
- diminution de la prise alimentaire (diminution de l'appétit par prolongation de la sensation de satiété) ;
- augmentation des dépenses énergétiques par augmentation de la thermogenèse et/ou par augmentation de l'activité locomotrice.
Les sujets traités par sibutramine ne modifient pas leurs ingesta en qualité (la densité énergétique est inchangée) mais en quantité.
La sibutramine n'augmente pas la dépense énergétique de repos, en revanche, elle limite sa diminution au cours de l'amaigrissement.
L'amaigrissement obtenu avec la sibutramine est dose-dépendant. Une dose de 10 mg par jour a conduit dans diverses études à une perte de poids de deux fois celle observée dans les groupes témoins (sujets recevant un placebo).
Les effets indésirables les plus souvent rapportés incluent bouche sèche, perte d'appétit, maux de tête, insomnie et constipation.
Les personnes pour lesquelles la prescription de cette médication peut être envisagée sont les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2 sans facteurs de risques concomitants ou les patients ayant un IMC > 27 kg/m2 avec des facteurs de risque concomitants. La sibutramine doit être utilisée avec prudence en cas d'antécédents d'hypertension et ne devrait pas être utilisée en cas d'hypertension non contrôlée et de pathologie cardiovasculaire concomitante.
La sibutramine augmente la perte de poids par rapport au simple suivi des recommandations diététiques et favorise le maintien de la perte de poids à long terme. Elle augmente significativement le taux de cholestérol HDL (le "bon") et diminue le taux de triglycérides. Le taux d'abandon dans les groupes traités avec Sibutramine ou avec placebo sont comparables, témoignant d'une absence d'effets secondaires gênants. On observe toutefois une augmentation de la pression artérielle et du rythme cardiaque, ce qui explique les contre-indications et la nécessité d'une surveillance médicale des patients au cours du traitement.
Une trithérapie diète - exercice physique - sibutramine, permet d'obtenir d'excellents résultats sans augmenter la fréquence cardiaque et la tension artérielle.
Dans une étude qui consistait à interchanger les traitements chez deux groupes d'obèses suivant un régime hypoénergétique et traités avec sibutramine puis placebo (groupe SP) ou avec placebo puis sibutramine (groupe PS) sur un durée totale de 6 mois, on a pu noter les observations suivantes :
- à l'arrêt du traitement par sibutramine, aucun effet indésirable significatif n'est survenu ;
- en revanche, les sujets du groupe SP ont repris un peu de poids au cours de la phase avec placebo, ce qui les a ramenés à la perte de poids obtenue à la fin de la première phase chez les sujets qui maigrissaient sans sibutramine. Au contraire, les sujets du groupe PS ont continué à maigrir au cours de la deuxième phase (avec sibutramine) mais les effets de la prise de sibutramine ont été nettement plus modestes que ceux observés lorsque la sibutramine est prise en début de la phase d'amaigrissement.
Si la sibutramine permet de maigrir plus vite, mais qu'à son arrêt on reprend le poids perdu en plus par rapport au régime diététique seul, est-il vraiment intéressant d'y recourir et donc d'associer les risques liés à un amaigrissement rapide à la déception de terminer sur une reprise de poids pour le moins décourageante...?
Comme Heini A. le souligne dans son article "Les contre-indications à l'amaigrissement" (Ther Umsch 2000 Aug;57(8):537-541), il semble assez communément admis que prendre du poids, même lorsqu'on reste dans la fourchette de poids normal, est préjudiciable à la santé et que l'amaigrissement intentionnel débouche sur un bénéfice à long terme évident. Pourtant, ces idées ne s'appuient que sur une maigre littérature qui confond l'amaigrissement intentionnel et l'amaigrissement non-intentionnel et l'on a tendance à oublier les contre-indications et les effets indésirables liés à l'amaigrissement rapide.
Perdre du poids n'est pas seulement "socialement correct", c'est aussi un changement physiologique qui a des conséquences telles qu'une perte de densité osseuse, des perturbations de l'équilibre électrolytique, l'augmentation des risques de lithiase biliaire et les troubles, physiologiques et psychologiques, liés à l'alternance entre perte de poids et reprise de poids. L'auteur souligne que les médicaments de l'obésité comme la sibutramine sont conçus pour une utilisation à long terme, c'est-à-dire à vie, mais qu'ils ne sont, en pratique, utilisés que pendant quelques mois ce qui, par conséquent, remet totalement leur utilisation et leur utilité en question.
De plus, si ces médicaments sont véritablement utilisés pour la perte de poids et la stabilisation pondérale, donc à vie, des données complémentaires concernant leurs effets à long terme sur la santé sont indispensables. Les risques liés à leur utilisation pourront alors être comparés aux risques liés au fait de rester obèse. Même un effet préjudiciable limité sur la pression artérielle peut s'avérer suffisant pour compromettre les effets bénéfiques d'un médicament sur la perte de poids et la stabilisation pondérale.
Enfin, que l'on soit obèse ou pas, l'état cardiovasculaire est un indicateur indépendant et fiable de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes confondues. Les recommandations actuelles qui vont dans le sens de la perte de poids sont faussées par la pression sociale. L'objectif ne doit pas être de maigrir à tout prix, mais d'améliorer la qualité de vie et le pronostic vital. Promouvoir l'activité physique pour améliorer l'état cardiovasculaire des obèses est donc peut-être davantage une priorité que vouloir les faire maigrir coûte que coûte...
